様式第１２号（第１４条関係）
	整理番号	　	
年　　月　　日　
　白鷹町長　　　　殿
世帯番号　　　　　　　　　　　　
申告者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
行為の許可申請書
　公共下水道の排水施設等に物件を設置したいので白鷹町下水道条例施行規程第１４条第１項の規定により関係書類を添えて許可申請します。
記	
申請の区分	□　新設　　　　　　　　　□　変更	
物件の設置場所	　	
物件の名称及び構造	　	
設置の目的	　	
設置する期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間	
工事予定期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間	
工事施工者	　	
添付書類	１　位置図　　　２　配置図　　　３　構造図	
　　上記の申請に基づき次のとおり決定してよろしいか伺います。	
課長	課長補佐	係長	　	係	合議	起案	年　　月　　日	
　	　	　	　	　	　			
						決裁	年　　月　　日	
決定区分	□　許可する　　　　　　□　許可しない	
決定の理由	　	
条件及び指示事項