排水設備工事・設計書・材料調書
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
名称	寸法	単価	概算工事費	精算額	名称	寸法	寸法	概算工事費	精算額	
			数量	金額	数量	金額				数量	金額	数量	金額	
和式大便器	　	　	　	　	　	　	排水ビニール継手		　	　	　	　	　	
兼用大便器	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
様式大便器	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
小便器	　	　	　	　	　	　	汚水桝		　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
手洗器	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
洗面器	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
床排水金具	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
洗濯排水金具	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
浴室排水金具	　	　	　	　	　	　	便槽処理		　	　	　	　	　	
流し排水金具	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
掃除口金具	　	　	　	　	　	　	はつり補修費		　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	副管取付費		　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	残土処理		　	　	　	　	　	
仮便所設置費	　	　	　	　	　	　	資材運搬費		　	　	　	　	　	
器具取付費	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
排水ビニール管	　	　	　	　	　	　	小計	純工事費	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	諸経費	％	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	設計手数料	％	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	計		　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	給水工事費		　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	大工工事費		　	　	　	　	　	
排水ビニール継手	　	　	　	　	　	　	除外工事費		　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	合計		　	　	　	　	　	

排水設備工事申請書精算書
（世帯番号　　　　号）（設置場所　　　　　）申請者氏名　　　　　　　　　　　
	　	
	確認番号　　　年　第　　　号	　	
	　	
　	地盤高	　	　	完成届
工事が完成したので検査を願います。
年　　月　　日　
　指定業者名　　　　　　　　　　	係	　
	　	
								
	土被り	　			係長	　

	管底高	　			課長補佐	　
		
				年　　月　　日　検査完了
　検査者氏名　　　　　　　　　　				
	追距	　			課長