様式第１号(第２条関係)

使用許可申請書

年　　月　　日　
白鷹町長　　　　　　　　　　殿

　	使用者
住所又は所在地	　	
	氏名又は名称	　	
	代表者又は
使用責任者氏名　		
	連絡先(電話番号)	　	

次のとおり白鷹町地域交流施設を使用したいので申請します。
使用目的	(予定人員　　　　人)	
使用日時	　　　　　年　　月　　日(　曜日)午前・午後　　時　　分から
　　　　　年　　月　　日(　曜日)午前・午後　　時　　分まで	
使用施設名	地域交流商業施設
地域交流広場（　　　　ｍ２）
駐車場　　　（　　　　ｍ２）	
使用責任者	　	
備考	　	

※管理者記入欄
許可区分	許可　・　不許可	受付番号　第　　　　　号	
使用条件